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Empecemos
Nombre del Padre/Madre o Tutor
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Método de contacto preferido
Llamada telefónica
Mensaje de texto
WhatsApp
Correo electrónico
Cantidad de niños
Nombre(s) del/los niño(s)
Edad(es) del/los niño(s)
Diagnóstico
Proveedor de seguro
¿Actualmente su hijo/a asiste a una escuela pública, privada o es Homeschool?
Cuentan con Step Up for Student Scholarship?
Servicio de interés
Terapia ABA
Entrenamiento para Padres y Familias
Colaboración Escolar
Intervención Temprana
Sesiones en el Hogar / Comunidad
Terapia del Habla Y Ocupacional( Próximamente )
HEIP Program
Asistencia Conductual (BA)
Desarrollo de Habilidades de Vida
¿Por qué estás buscando recibir servicios para tu hijo?
Describe brevemente cuáles son las mayores dificultades o áreas de preocupación de tu hijo en este momento.
Describe brevemente el historial de tratamiento de tu hijo relacionado con estas preocupaciones.
¿Tu hijo está recibiendo servicios en otro lugar actualmente?
Si
No
Si la respuesta es sí, ¿dónde está recibiendo los servicios y cuántas horas por semana?
¿Estás buscando servicios en el hogar o en clínica?
En el hogar
En clínica
Ambos
Escuela
Generalmente requiere sesiones constantes y frecuentes cada semana para ser efectivo. Si hubiera disponibilidad dentro de los horarios que solicitaste, ¿te comprometés a asegurar que la asistencia de tu hijo pueda cumplir con las frecuencias de tratamiento recomendadas?
Sí
No
No estoy seguro
¿Cómo te enteraste de nosotros?
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